7.吞咽障碍护理
吞咽障碍是食物从口腔运送到胃的过程中出现障碍的一种表现，是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管上括约肌或食管功能受损所致的进食障碍。表现为液体或固体食物进入口腔、吞下过程发生障碍或吞下时发生呛咳、哽噎，进而导致老年人发生坠积性肺炎甚至窒息死亡。
（1）吞咽障碍评定方法：洼田饮水试验是一种常用的吞咽功能检查法，分级明确清楚，操作简单，但是该评定主要根据老年人的主观感觉，并要求老年人意识清楚并能够按照指令完成试验。评定方法是：
协助老年人端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。
1级（优）能顺利地1次将水咽下
2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下
3级（中）能1次咽下，但有呛咳
4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳
5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下
评定标准：正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级。
（2)吞咽功能训练方法
①基础训练：用于脑损伤急性期进食前及中重度摄食、吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。
咽部冰刺激与空吞咽：咽部冷刺激是使用冰冻的棉棒粘少许冰水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱老年人做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。
屏气-发声运动：老年人坐在椅子上，深吸气后屏气，双手支撑椅面用力推压，此时胸廓固定、声门紧闭：然后，突然松手，声门大开、呼气发声。
②摄食训练：经过基础训练以后，开始摄食训练。首先应注意选择适于老年人进食的体位、食物形态及进食的一口量。摄食训练前后应认真清洁口腔。
体位：由于口腔及咽同时存在功能障碍的老年人较多，因此开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。一般让患者取躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于老年人健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是预防误咽的一种方法。但是，适于老年人的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。
食物的形态：食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择，容易吞咽的食物其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形、不在粘膜上残留。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。
一口量：即最适于吞咽的每次摄食人口量，正常人约为20ml。对于有吞咽障碍的老年人进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽;过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之(3～4m1)，然后酌情增加。另外，还要注意餐具的选择，开始以采用薄而小的匙子为宜。吞咽时还要注意以下几点：
a.空吞咽与交互吞咽，当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水(1～2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。
b.侧方吞咽，咽部两侧的“梨状隐窝”是最容易残留食物的地方，让老年人分别向左、右转头作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。
c.点头样吞咽，会厌谷是另一处容易残留食物的部位。当头后仰，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，随后向前低头，形似点头，同时作空吞咽动作，便可去除残留食物。
③摄食-吞咽障碍的综合训练
有摄食-吞咽障碍的老年人仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的摄食功能训练、辅助具的选择与使用、食物的调配，进食前后口腔卫生的保持、助手的协助与监护方法等，凡是与摄食有关的细节都应该考虑在内。因此，只有在医师的指导下，言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师、护士、营养师等密切配合，通力合作才会取得满意的效果。
（4）正确喂食方法
①喂食时让老人半坐卧位，防止呛咳，少量多次饮水，进食以米粥、软面条为主，避免粗糙干硬食物，有利于吞咽，动作要慢，提供充足进餐时间；食后漱口避免食物残留在口腔。如有食物滞留口内，鼓励其用舌的运动将食物后送以利于吞咽；进食后保持坐位或半卧位30～60分钟，防止食物反流。
②保持进餐环境安静整洁，指导老人进餐时不要讲话，减少进餐时的干扰因素，如收音机、电视机等。如果用杯子饮水，杯中水至少在半杯以上，因为水过少时低头饮水的体位会增加误吸的危险。如果出现呛咳或呕吐，立即让老人取平卧位头偏向一侧，及时清理口鼻分泌物，同时通知相关医护人员前来查看。
（5）噎食的基本救助
老年人进食时发生噎食，可造成严重呼吸因难或窒息。表现为突然呛咳、不能发音、呼吸急促、喘鸣、皮肤紫绀，严重者迅速出现意识丧失，呼吸心跳停止。
①拍背法
老年人头部保持在胸部水平或低于胸部水平位置，抢救者站立在老年人后位，一只手置于老年人胸部支撑，另一手掌根部对准老年人两肩胛区脊柱位置，用力给予连续4-6次急促拍击。拍击时注意充分利用重力作用使异物排出。
②海姆利克急救操作方法
噎食者站着或坐着，意识存在时：
a.抢救者站在老年人背后，用两手臂环绕老年人的腰部。
b.一手握拳，将拳头拇指一侧放在老年人胸骨下和肚脐上的腹部。
c.用另一手抓住拳头，向内上方，快速地、反复地、有节奏地、有力地、冲击性地压迫老年人腹部，以形成的气流把异物冲出。
d.重复以上手法直到异物排出。操作时让老年人头部前倾至胸部，嘴巴张开，以利堵塞物吐出。
噎食者躺倒在地意识丧失时：
a.让老年人仰面平卧，两腿左右分开。
b.养老护理员面对老年人，迅速骑跨在老年人的髋部，双膝跪在地上。
c.养老护理员两手掌重叠，十指相扣，手掌根置于老年人剑突下、肚脐上的腹部，用身体的重量，向内上方、快速、反复、有节奏、适当用力地推压冲击老年人腹部，直至堵塞物排出。
d.如看到阻塞物进入口腔，迅速用食指抠出。
进行现场紧急救助的同时，向周围医务人员或“120”求助。
8．语言沟通障碍护理
（1）护理员可借助卡片、笔、本、图片、表情、手势等各种方式与老年人进行简单而有效的沟通。提问的问题尽量简单，让老人回答“是”、“否”，或点头、摇头示意。沟通时语速一定要慢，有耐心，给予老人足够的时间做出反应。
（2）语言康复训练
①肌群运动训练：包括缩唇、叩齿、卷舌、鼓腮、吹气、咳嗽等活动。
②复述训练：复述单词和词汇，可结合图片，让老人每次复述3～5遍，轮回复述，巩固效果。
③刺激法训练：护理员采用老人熟悉常用且有意义的内容进行刺激，刺激后诱导其进行回答，但是不要强迫其应答。多次反复进行刺激，可以听语指图、指物、指字。
9．康复护理
（1）早期康复干预
脑梗死发病1周后，脑出血发病3周后，可早期功能锻炼，保持良好体位，防止关节失用性挛缩。只要不妨碍治疗，康复训练开展的越早，功能康复的可能性就越大，预后也就越好。
（2）重视患侧刺激
患侧卧位最重要，可增加对患侧知觉刺激，使整个患肢被拉长，减少痉挛，同时健侧手能自由活动，应该保证头部有良好的支持，后背用枕头稳固支持，患侧上肢应前伸，健侧上肢可放在身上，下肢呈迈步位，健侧腿髂、膝屈曲并由枕头在下面支持。房间的布置应尽可能使患侧在白天自然而然的接受更多的刺激，如电视机、床头柜置于患侧；护理员帮助洗漱、进食时在患侧进行；与老人交谈时也应握住患侧手，引导偏瘫者头转向患侧。
（3）摆位康复护理
正确的姿势可以预防中风患者患侧关节僵硬、肌肉萎缩、手脚痉挛，患肢水肿等后遗症，有助于患侧肢体感觉能力和活动能力的恢复。
①卧姿的一般原则：床垫不可太软，采用硬板床加5公分床垫为宜；为老年人选择三到四个软枕，以保持正确姿势；夜间采用使病人感觉舒适，能安睡的体位。
②仰卧
a.双肩以软枕承托，双侧对称摆平，避免患侧肩关节下垂；
b.患侧肘关节伸直，手心向上，置放于身旁，臂下以软枕承托；
c.患侧足部垫以薄垫，外侧卷筒支撑防止外翻八字脚；
d.健侧伸直取自然功能位置。
③患侧卧（患侧肢体在下、健侧肢体在上）
a.颈肩部垫软枕
b.患侧上肢向前伸直，手心向上，臂下垫软垫，以促进血液循环；
c.健侧上肢取自然功能位置，手心向下，腋下以软枕承托；
d.患侧下肢向后伸直，腱侧下肢自然屈曲呈功能位置，两小腿之间垫软枕，患足下垫软枕。
④健侧卧（健侧在下，患侧在上）
a.颈肩部垫软枕；
b.健侧上肢取自然功能位置；
c.患侧上肢向前伸直、手心向下，臂下以软枕承托； 
d.健侧下肢向后伸直，患侧下肢向前屈曲，两小腿之间垫软枕，患足下垫软枕。
⑤转向患侧的姿势转换方法
a.老年人平卧在床，养老护理员站在老年人患侧，双手分别环抱老年人颈肩部、臀部、双下肢向对侧移位；
b.将老年人头部轻轻转向患侧；将老年人双手指交叉互握于腹前；将双膝屈曲，双脚掌支撑于床面；
c.护理员一手扶住老年人健侧髋部，一手扶住老年人健侧肩部，将老年人整体翻转至患侧；
d.摆好体位，垫好软枕，拉好床档，保证安全。
⑥转向健侧的姿势转换方法
a.老年人平卧在床，养老护理员站在老年人健侧，双手分别环抱老年人颈肩部、臀部、双下肢向对侧移位；
b.将老年人头部轻轻转向健侧；将老年人双手指交叉互握于腹前；将双膝屈曲，双脚掌支撑于床面；
c.护理员一手扶住老年人患侧髋部，一手扶住老年人患侧肩部，将老年人整体翻转至健侧；
d.摆好体位，垫好软枕，拉好床档，保证安全。
⑦由患侧起床的的方法
a.协助老年人翻身至患侧卧位；
b.协助老年人用健侧手按住床沿；
c.协助老年人将双腿转移离床；
d.养老护理员一手托住老年人患侧颈肩部，一手压住老年人健侧髋部，协助老年人坐起。
⑧由健侧起床的方法
a.协助老年人翻身至健侧卧位；
b.协助老年人用健侧手按住床沿；
c.协助老年人将双腿转移离床；
d.养老护理员一手臂托住老年人健侧颈肩部，一手压住老年人患侧髋部，帮助老年人坐起。
⑨轮椅正确坐姿
a.臀部后移，腰部挺直；
b.体重平均分布于两则臀部；
c.双侧上肢自然屈曲，手心向下，平托于轮椅两侧扶手上； 
d.双下肢自然屈曲，双侧大腿平直，双脚平放于脚踏板上；
e.后背部置一软垫，支撑腰身挺直；
f.身体两旁各置一软垫支撑，腹部前面置一软枕，预防上身前倾；
g.双手手心向下，置于软枕之上，使老年人舒适； 
h.加用约束带固定，以保证安全。
（4）坐位康复护理
①坐位静态平衡康复训练
a.养老护理员扶老年人在床边取坐位；
b.老年人患侧手置于床上，用手臂支撑身体，身体略倾向于患侧；
c.老年人双脚摆平着地，穿袜子或者脚下垫垫子，不要穿鞋子；
d.尽量挺胸、直腰、坐稳，坚持到劳累时停止训练，回复舒体位；
e.老年人进行坐位静态平衡康复训练时，护理员要在旁边保护。
②坐位动态平衡康复训练
a.老年人经坐位静态平衡康复训练后，能较长时间坐稳时进行；
b.老年人在床边坐稳，患侧、健侧手心向下，按在床上，用手臂支撑身体，反复进行前后左右躯干腰部运动；
c.老年人躯干左右运动时，倾向患侧时多停留片刻；
d.尽量坚持运动，感到劳累时停止训练，回复舒适体位；
e.老年人进行坐位动态平衡康复训练时，护理员要在旁边保护。
③由坐位到站位的康复训练
a.老年人经坐位动态平衡康复训练后，能较长时间坐稳、运动，经观察腰部力量合适时进行；
b.老年人在床边坐稳，双手交叉对握，双拇指在上； 
c.老年人双足平行着地，在同一水平或健足在前、患足在后分开； 
d.老年人身体前倾，由健侧上肢带动患侧上肢向前向下伸直，屈膝、抬臀、双脚用力缓慢起身；
e.老年人站立，腰身挺直，双手仍向前方伸直；
f.老年人站立后，尽量坚持站稳，感到劳累时停止训练，回复舒适体位；
g.老年人进行坐位到站位康复训练时，护理员要在旁边保护。
（5）步行康复护理
①辅助步行器进行步行
a.老年人经坐位到站位平衡康复训练后，能较长时间独立站稳时进行；
b.老年人双手扶住辅助步行器，用双上肢的力量支撑躯干进行步行；
c.老年人进行辅助步行器进行步行康复训练时，护理员要在旁边保护。
②应用手杖的护理方法
a.三点步行：健侧手伸出手杖，然后迈出患侧脚，再迈出健侧脚进行步行。这种方法适合于偏瘫程度较重、平衡功能较差的老年人。
b.两点步行：健侧手伸出手杖同时迈患侧脚，再迈出健侧脚进行步行。这种方法步行速度快，适合于偏瘫程度较轻、平衡功能较好的老年人。
（6）床上运动训练
①握手训练：双手手指交叉，患手指置于健指之上，充分利用健侧上肢的被动活动，肘关节充分伸展。鼓励老年人每天多次练习，即使静脉输液，也应小心地继续上举其患肢，以充分保持肩关节无痛范围的活动。
②桥式运动：老年人取仰卧位，膝关节屈曲，双足底平踏在床面上，用力使臀部始离床面。护理员可用下述方法帮助老年人完成该动作：用一只手掌放于患侧膝关节的稍上方，在向下按压膝部的同时向足前方牵拉大腿；另一只手帮助臀部抬起。随着老年人的进步，助者可在逐渐减少帮助的同时，要求其学会自己控制活动，不能让患侧膝关节伸展或向侧方倾倒。
③关节被动运动：护理员一手握住老年人关节近端，另一手握其肢体远端，缓慢活动关节，达关节最大活动度为止，每天3～4次，时间由短到长，逐渐提高肌力。
④起坐训练：鼓励老年人尽早从床上坐起来，由侧卧位开始，健足推动患足，将小腿移至床缘外。坐位时保持躯干直立，用大枕垫于身后，髋关节屈曲90°，双上肢置于移动桌上，防止躯干后仰。
七、老年人脑血管病护理员的照护服务目标
（一）老年人情绪稳定，能采取改变后的沟通方式进行有效沟通，能接受护理员的照顾，舒适感增强，生活需要得到满足。
（二）老年人能适应运动障碍的状态，并能配合和坚持肢体功能康复训练，日常生活自理能力逐渐增强或恢复正常。
（三）老年人未发生压疮、感染、营养失调、肢体失用等并发症，或发生时能及时发现和配合相关人员处理。
（四）老年人能获取脑血管病有关知识，自我护理能力增强。
八、进行健康评估并制定照护计划
（一）服务人员对老年人进行服务之前，要与有关医护人员共同对老年人进行健康情况评估，评估结果需得到家属签字认可。
（二）服务人员根据健康情况评估结果，结合老年人需要，制定个性化照护计划。照护计划得到家属签字认可后，服务人员要按照照护计划对老年人进行服务。
九、老年人脑血管病照护服务双方权利及纠纷处理办法
（一）服务双方的权利
1．服务对象有下列情形之一的，服务机构可以终止服务合同，并追究其相关责任的权利。
（1）未按约定支付服务费和相关费用，经催告后仍不支付。
（2）不能提供合同约定工作条件的。
（3）侵害服务人员合法权益、严重损害服务人员人格尊严的。
（4）强迫护理员从事合同约定以外的服务项目。
（5）要求服务人员违规操作或其他可能对其人身造成损害。
（6）违背合同约定或法律法规规定的其他情形。
2．服务机构或服务人员有下列情形之一的，服务对象可以终止服务合同，并追究其相关责任的权利。
（1）采用欺诈手段订立的合同，可能对服务对象造成严重损害的。
（2）发布虚假广告或隐瞒真实情况误导服务对象的。
（3）不按合同约定提供服务的。
（4）违背合同约定或法律法规规定的其他情形。
（二）纠纷处理办法
1．服务人员在服务过程中与服务对象发生纠纷时，应及时向服务机构反映，服务机构根据实际情况，配合服务对象及有关部门妥善解决。
2．纠纷处理具体途径及办法
（1）协商和解。
（2）请求消费者协会调解。
（3）提请仲裁机构仲裁。
（4）向法院提请诉讼。

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