前    言
 
为促进家庭服务业规范化、职业化发展，维护居民、从业人员和服务机构的合法权益，规范家庭服务行为，组织我市家庭服务专业的专家，依据国家、省、市有关标准，结合我市家庭服务实际需要，本着实用和操作性原则，编制了《老年人常见病（冠心病）照护服务规范（试行）》（以下简称《规范》），对照护服务内容、服务流程、服务质量等作了规范，作为我市养老护理家庭服务机构和从业人员服务依据。
由于时间仓促，《规范》难免存在疏漏之处，欢迎社会各界提出宝贵意见和建议。
 
   

青岛市老年人常见病（冠心病）照护服务规范（试行）
 
一、范围
本规范规定了老年人冠心病照护服务的定义、工作范围和服务要求。
本规范适用于在青岛市从事机构养老服务、社区养老服务、居家养老服务的养老护理员和家政服务员。 
二、规范性文件引用
下列文件中的条款通过本规范的引用而成为本规范的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本规范。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本规范。
GB/T15624.1-2003《服务标准化工作指南》（第一部分：总则） 
GB/T17242-1998   《投诉处理指南》 
GB/T19001-2000   《质量管理体系要求》 
GB/T20647.8-2006 《社区服务指南》（第8部分：家政服务）  
《国家职业技能标准·养老护理员》（国家人力资源和社会保障部）
《国家职业技能标准·家政服务员》（国家人力资源和社会保障部）
《冠心病患者健康管理服务规范》（国家卫生部于2011年4月25日在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》发布。
三、术语和定义
本规范采用下列定义。
（一）老年人冠心病照护服务
依据法律及合同要求，按照老年人或家属的要求，由养老服务机构、社区日间照料中心、家政服务机构，为老年人提供冠心病照护服务。 
（二）老年人冠心病照护服务对象
接受养老机构、社区日间照料机构、居家照料机构服务的60岁及以上原发性冠心病的老年人（以下简称“老年人”）。
（三）老年人冠心病照护服务人员 
在养老机构、社区日间照料机构、居家照料机构对老年人提供冠心病病照护服务的养老护理员或家政服务员（以下简称“服务人员”）。
四、基本要求
（一）老年人冠心病照护服务机构 
1．具有合法的经营资质，营业执照或民办非企业登记证书等，并在经营场所醒目位置悬挂服务标识，包括相关证照、服务项目、收费标准、规章制度、岗位职责、投诉监督电话等。 
2．具有与其业务范围相适应的管理人员、养老护理员或家政服务员。
3．具有与其业务范围相适应的固定的经营场所、设施设备。 
4．公共标识设置应符合GB/T10001.1的规定。 
（二）老年人冠心病照护服务人员
1．法定劳动年龄内。
2．具有初中以上文化程度。
3．持有健康证明。
4．具有一定的学习和计算能力；有良好的空间感与色、视觉能力；有良好的语言表达能力；肢体灵活，有较强的形体知觉能力。 
5．持有养老护理员或家政服务员职业资格证书。  
6．遵循职业道德，遵章守法，熟悉养老服务基础护理操作流程和规范要求。 
（三）管理人员
1．具有大专以上文化程度或2年以上本专业管理工作经历。 
2．熟悉并掌握国家和行业主管部门有关养老服务的法律、法规。 
3．熟悉并掌握企业管理、经营项目的相关专业知识及技术。 
4．具备良好的沟通、协调能力。
5．熟悉老年人冠心病发病原因、临床表现、护理要点的基本知识。
6．尊重老年人和服务人员。 
（四）行为规范 
1．仪容仪表端庄、大方、整洁。
2．统一着装、佩戴工号牌。
3．提倡使用普通话，语调语速适当，语言简洁、准确、生动、亲切。 
4．符合养老服务或家政服务礼仪规范。 
5．尊老敬老，以人为本。
五、冠状动脉粥样硬化性心脏病概述
（一）定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。
（二）危险因素与诱因
冠心病的危险因素包括可改变危险因素和不可改变危险因素。其发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。
1．可改变的危险因素有：血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。
2．不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。
（三）临床表现
1．典型胸痛。因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放射的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛。
2．心绞痛的分级： 
Ⅰ级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。
Ⅱ级：日常活动因心绞痛而轻度受限。
Ⅲ级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。
Ⅳ级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。
发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。
3．需要注意的是一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。
4．猝死，约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。
5．其他可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。
（四）检查
1．心电图
心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段，还能够发现心律失常。
2．心电图负荷试验
包括运动负荷试验和药物负荷试验。
3．动态心电图
是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法。可以观察记录到患者在日常生活状态下心电图的变化，如一过性心肌缺血等。无创、方便，患者容易接受。
4．其他
核素心肌显像、超声心动图、血液学检查、冠状动脉CT、冠状动脉造影及血管内成像技术等。
(五)诊断
冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据。发现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像。
(六）治疗方法
1.药物治疗
目的是缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死；延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡。规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生，并改善患者的临床症状。而对于部分血管病变严重甚至完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再建治疗可进一步降低患者的死亡率。
（1）硝酸酯类药物，本类药物主要有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、5－单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂（硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片）等。硝酸酯类药物是稳定型心绞痛患者的常规用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。
（2）抗血栓药物，包括抗血小板和抗凝药物。
（3）抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素、比伐卢定等。通常用于不稳定型心绞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治疗术中。
（4）纤溶药物，可溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，开通血管，恢复血流，用于急性心肌梗死发作时。
（5）钙通道阻断剂，可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。
（6）调脂治疗，适用于所有冠心病患者。冠心病在改变生活习惯基础上给予他汀类药物，主要降低低密度脂蛋白胆固醇。常用药物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等。最近研究表明，他汀类药物可以降低死亡率及发病率。
2．经皮冠状动脉介入治疗(放置支架)
3．冠状动脉旁路移植术（简称“冠脉搭桥术”）
六、冠状动脉粥样硬化性心脏病的健康干预
（一）健康期
预防冠心病可采用针对全体人群和高危人群两种策略。前者是通过改变某个人群、地区国家与冠心病危险因素有关的生活行为习惯、社会结构和经济因素，以期降低人群中危险因素的均值；后者是针对具有1个或1个以上公认的（如冠心病、吸烟等）与冠心病有明确因果关系的危险因素水平的降低，才能有效地减少冠心病的发生。目前公认的冠心病危险因素包括男性、40岁以上的中老年人，有过早患冠心病的家族史、吸烟、冠心病、高血脂、重度肥胖（超重达30%）、有明确的脑血管或周围血管阻塞的既往史。其中，（冠心病）高血压、高胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要的三个危险因素。除性别、年龄和家族史外，其他危险因素都可以预防和治疗。冠心病病变始于儿童，动脉粥样硬化病的形成是一个漫长的过程，因此，必须从小养成良好的生活习惯、健康的生活方式。膳食结构要合理，避免摄入过多的脂肪和大量的甜食，加强体育锻炼，预防肥胖、高血脂症、冠心病和糖尿病的发生。超重和肥胖者更应主动减少热量摄入，并加强运动量。冠心病、高脂血症和糖尿病患者，除重视危险因素干预外，更要积极控制好血压、血糖和血脂。大力宣传戒烟活动，特别是要阻止儿童成为新一代烟民。
（二）未病将病期（血脂轻度异常、出现轻微症状）
此期主要是对危险因素的干预。
1．饮食及生活起居调节
（1）合理饮食，不要偏食，不宜过量。要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素食。同时要控制总热量的摄入，限制体重增加。增加新鲜水果、蔬菜、豆制品和低脂乳制品的摄入，每天适量进食一些坚果；食油应尽量选用植物性油类。可经常食用鱼类食品，如沙丁鱼、鲈鱼等，少用或禁用高脂肪、高胆固醇食物；适量饮酒，每天饮用30g以下。
（2）保持适当的体育锻炼，增强体质，控制体重，促进心血管功能。
（3）不吸烟、不酗酒。
（4）积极防治老年慢性疾病，如冠心病、高血脂、糖尿病等。 
①降低血压：血压是冠心病最主要的危险因素之一。血压升高易伴有高血脂、高血糖、纤维蛋白原升高以及心电图不正常，进而诱发冠心病。
②降低血清胆固醇：主要通过非药物途径预防血脂升高。总胆固醇≥6.24mmol/L的高胆固醇血症者，应在医生指导下采取药物和非药物两种降脂措施。
③控制糖尿病：应尽可能控制血糖在比较低的水平。 
2．加强自我心理调整
冠心病发生大多与人的性格心理活动有关系，所以在我们生活当中要注意心理调整： 
（1）遇事心平气和。冠心病患者往往脾气急躁，故易生气和得罪别人，必须经常提醒自己遇事要心平气和，增加耐性。
（2）要宽以待人。宽恕别人不仅能给自己带来平静和安宁，有益于冠心病的康复，而且能赢得友谊，保持人际间的融合。所以人们把宽恕称作“精神补品和心理健康不可缺少的维生素”。
（3）遇事要想得开，求全责备常常导致自身孤立，而这种孤立的心理状态会产生精神压力，有损心脏。冠心病患者对子女、金钱、名誉、地位以及对自己的疾病都要坦然、淡化。
（4）掌握一套身体锻炼和心理调节的方法如自我放松训练，通过呼吸放松、意念放松、身体放松或通过气功、太极拳等活动，增强自身康复能力。
（三）已患病期
1．药物治疗。药物治疗是冠心病各种治疗方法的基础，贯穿于血管重建术的始终。所有患者都必须在给予积极、合理的药物治疗前提下应用各种血管重建术。（如前所述）
2．冠心病的运动调节。正确的锻炼方式，如散步、慢跑、太极拳，可以使心肌收缩力增强，外周血管扩张，具有增强心功能，降低血压，预防冠心病的效果。运动量都应从小到大，时间从短到长，循序渐进。不宜选择在清晨锻炼，因上午6-9点是冠心病发作最危险的时刻。

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